Nachname
des Kindes
Geburtsdatum
(TT.MM.JJ)
Strasse
PLZ
Ort
Name d. Erziehungsberechtigten
Telefon
(tagsüber)
Wird Ermäßigung in
Anspruch genommen? 1) 2)
1) bei Erwerbslosigkeit bitte Nachweis erbringen)
2) Geschwister ab 2. teilnehmendes Kind 50%
Ermäßigung
Ist Ihr Kind Allergiker? (Bitte
unbedingt angeben)
Neuanmeldung ab Datum (TT.MM.JJ)
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